____________________
Адрес: ____________________
от ____________________
паспорт: ____________________
адрес: ____________________, тел.: ____________________
ОБРАЩЕНИЕ застрахованного
I. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРОСЬБА
Полис: ____________________. Ситуация: ____________________.
Прошу провести экспертизу качества медпомощи и восстановить право на помощь в рамках программы ОМС. Основание: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
II. ПРИЛОЖЕНИЯ
Копии документов, подтверждающих изложенные обстоятельства, — по нумерованному списку. Прикладывайте только относящиеся к вопросу материалы; избыточные персональные и финансовые сведения закройте, если они не нужны для проверки.
III. ПРОСЬБА О РАССМОТРЕНИИ
Прошу рассмотреть настоящее обращение в срок, установленный законом для данного вида заявления (для обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления — в порядке Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ, если специальный закон не устанавливает иной срок), и направить письменный ответ по адресу: ____________________, тел.: ____________________.
Дата: ____________________Подпись: ____________ / ____________________ /
IV. ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРИЛОЖЕНИЯ
Срок для добровольного удовлетворения требований — 10 (десять) календарных дней с даты получения настоящего обращения, если специальный закон не устанавливает иной срок.
При отказе, частичном удовлетворении или молчании обращусь в суд. Судебные расходы, неустойку и штраф (где закон их предусматривает) прошу возложить на вашу сторону.
Оказание медицинской помощи — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ и Закон РФ «О защите прав потребителей» в части возмездных услуг.
Текст нельзя скопировать и распечатать до оплаты. На снимке и фото экрана останется знак «черновик». После оплаты — чистый DOCX и печать из кабинета.
