____________________
Адрес: ____________________
от ____________________
паспорт: ____________________
адрес: ____________________, тел.: ____________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ законного представителя
I. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРОСЬБА
Я, законный представитель (____________________) ребёнка ____________________, даю согласие на медицинское вмешательство: ____________________.
Мне разъяснены цели, методы, риски и альтернативы в объёме, сообщённом медицинской организацией. Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: согласие даёт законный представитель несовершеннолетнего (с учётом возраста и вида вмешательства — уточните у врача).
Я вправе отозвать согласие, если закон допускает отказ от вмешательства.
II. ПРИЛОЖЕНИЯ
Копии документов, подтверждающих изложенные обстоятельства, — по нумерованному списку. Прикладывайте только относящиеся к вопросу материалы; избыточные персональные и финансовые сведения закройте, если они не нужны для проверки.
III. ПРОСЬБА О РАССМОТРЕНИИ
Прошу рассмотреть настоящее обращение в срок, установленный законом для данного вида заявления (для обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления — в порядке Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ, если специальный закон не устанавливает иной срок), и направить письменный ответ по адресу: ____________________, тел.: ____________________.
Дата: ____________________Подпись: ____________ / ____________________ /
Текст нельзя скопировать и распечатать до оплаты. На снимке и фото экрана останется знак «черновик». После оплаты — чистый DOCX и печать из кабинета.
