____________________
Адрес: ____________________
от ____________________
паспорт: ____________________
адрес: ____________________, тел.: ____________________
ОТКАЗ от медицинского вмешательства (госпитализации)
I. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРОСЬБА
Мне предложена госпитализация. Разъяснено: ____________________. От госпитализации отказываюсь.
Статья 20 323-ФЗ: гражданин либо законный представитель вправе отказаться, если отказ не запрещён законом. Я осознаю возможные последствия. Подпись не ставится под давлением.
II. ПРИЛОЖЕНИЯ
Копии документов, подтверждающих изложенные обстоятельства, — по нумерованному списку. Прикладывайте только относящиеся к вопросу материалы; избыточные персональные и финансовые сведения закройте, если они не нужны для проверки.
III. ПРОСЬБА О РАССМОТРЕНИИ
Прошу рассмотреть настоящее обращение в срок, установленный законом для данного вида заявления (для обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления — в порядке Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ, если специальный закон не устанавливает иной срок), и направить письменный ответ по адресу: ____________________, тел.: ____________________.
Дата: ____________________Подпись: ____________ / ____________________ /
Текст нельзя скопировать и распечатать до оплаты. На снимке и фото экрана останется знак «черновик». После оплаты — чистый DOCX и печать из кабинета.
